Manteniment de registres mèdics i registres: normes i requisits

El manteniment de registres i registres mèdics és ara una part integral del treball del treballador sanitari. En moltes institucions s'han creat arxius especials per a documents de tot tipus. A continuació, consideri el procediment per mantenir registres mèdics.

Informació general

Els registres mèdics s'han d'entendre com un sistema de formularis en blanc. Estan destinats a registrar els resultats de mesures diagnòstiques, terapèutiques, sanitàries, higièniques, preventives i d'altra índole. La documentació mèdica també s'utilitza en l'anàlisi i la síntesi d'informació.

Formulari

L'Ordre de nivell federal "Sobre el manteniment dels registres mèdics" proporciona regles especials per als formularis utilitzats en les institucions sanitàries. La majoria de les dades es registren en diferents documents. Per exemple, podria ser una història del cas, un resultat de l'estudi, una recepta, una referència a un diagnòstic o una teràpia, etc. El manteniment de la comptabilitat mèdica i la documentació d'informes implica la realització de determinades seccions, elaboració de taules, gràfics i altres. Els especialistes haurien de poder omplir els formularis estàndard prescrits.

Informació bàsica

El manteniment de la comptabilitat mèdica i la documentació de l'informe es realitza amb la finalitat de recollir i resumir posteriorment informació com:

• Passaport i informació demogràfica. Inclou dades sobre el nom. Pacient, any i lloc de naixement, familiars, activitats específiques.
• Informació sobre la funció i estructura de les institucions mèdiques. Reflecteixen les particularitats de les activitats d'una organització. Per exemple, pot ser dades sobre la possibilitat de realitzar en una institució particular de diagnòstics instrumentals o de laboratori.
• Informació estadística-administrativa. Forma la base per al recompte posterior de les estadístiques estadístiques estatals, així com els paràmetres que caracteritzen les activitats de metges, departaments i institucions en general. Aquestes dades inclouen, per exemple, la precisió del diagnòstic d'acord amb el classificador de l'OMS, la durada de l'estada del pacient en el tractament, el nivell de recuperació del rendiment del pacient, etc.
• Indicadors planificats. Inclouen informació sobre les activitats comptables i econòmiques de les institucions.

Unificació d'informació

En tots els mateixos tipus d'institucions, es manté la documentació mèdica principal, que s'estableix a la llista, que indica el tipus de document (formulari, revista, etc.), el format i el moment del seu emmagatzematge. Les mostres dels formularis de registre i les regles per a la seva finalització estan contingudes en l'àlbum aprovat pel Ministeri de Salut. Hi ha certes regles per al manteniment dels registres mèdics primaris. Proporcionen la unificació de valors. Les formes existents de gestió de registres mèdics fan que sigui molt més fàcil processar la informació. Aprovats pel Ministeri de Salut, els formularis estàndard estan adaptats per a l'anàlisi mecanitzada mitjançant ordinadors.

Manteniment de registres mèdics i informes: tasques principals

Els formularis emplenats d'acord amb les normes reflecteixen l'abast i la naturalesa de les activitats de les institucions. Per exemple, el manteniment de registres mèdics en un policlínic és necessari per a la planificació de les activitats destinades a millorar l'estat de salut i ajudar els ciutadans. A més, es proporciona informació estadística a les autoritats sanitàries en diversos nivells. Amb l'observació de les normes de realització de la documentació mèdica primària, els especialistes contribueixen a la formació d'una avaluació adequada de l'eficàcia de les institucions en general.

Normes bàsiques per omplir

Entre els requisits més importants que s'imposen a la documentació es troben:

• Puntualitat i integritat dels registres.
• Alfabetització mèdica.
• Fiabilitat.

Els registres mèdics són documents que només tenen un propòsit oficial. En aquest sentit, ha d'estar disponible per a aquells que l'utilitzen a nivell professional.

Targeta de pacient

Es considera el principal document mèdic. La targeta comença a tots els visitants. La naturalesa de la patologia, la freqüència i la durada de les visites, el diagnòstic i la teràpia prescrita no tenen cap efecte en els requisits per a la gestió dels registres mèdics. Com a regla general, la targeta es completa cada visita al metge. L'especialista introdueix informació sobre les queixes del pacient, els medicaments diagnosticats, els medicaments prescrits, el curs de la teràpia i la seva efectivitat.

Els detalls del mapa

Les normes per completar aquest document, així com altres valors de la institució mèdica, estan establertes en un ordre especial del Ministeri de Sanitat de 2004. En particular, se'ls demana als especialistes que facin dades a la targeta tant temporals com permanents. Aquests últims inclouen diversos elements que s'han d'omplir. En primer lloc, aquestes són les dades personals del pacient. També és necessari compilar una taula de diagnòstics refinats. Està a la portada de la targeta. La informació sobre discapacitat i altres patologies severes també es coneix com informació permanent. I, finalment, el nombre d'elements que cal omplir inclou els resultats de les inspeccions previstes. S'estableix una targeta independent per a cada pacient de l'hospital, així com per al departament d'hospital. S'ha omplert una mostra especial durant l'evacuació.

Escriure epicrisis

El manteniment de registres mèdics en una policlínica implica no només recopilar informació directament a la institució que el pacient visita. La targeta també registra dades sobre el tractament que es va produir fora d'ell. Per a això, s'utilitza una epicrisi escrita. Si una persona ha estat atesa durant un temps a l'hospital, la seva targeta, naturalment, durant aquest període es trobava a la institució on està inscrita. Atès que les normes per a la gestió de registres mèdics obliguen a incloure en ella tota la informació relativa a la salut d'un ciutadà, es fa un extracte de la seva història clínica. L'epicrisi de descàrrega s'enganxa al mapa.

Registres mèdics a l'hospital

A més d'altres documents establerts pel Ministeri de Salut, s'inclou un formulari especial en aquesta institució. És la forma 027 / a. Substitueix l'alta epicrisi. La forma completa 027 / i s'emet directament a l'hospital. Aquesta ajuda també s'utilitza en els casos en què és necessari complementar la informació en una targeta amb informació d'una altra. Aquestes situacions sorgeixen, en particular, quan el pacient és visitat per diverses institucions alhora. Atès que les normes de la documentació mèdica sempre obliguen al pacient a fer una targeta que no està sotmesa a la seva retirada de l'hospital o policlínica, es formen en aquest cas uns pocs.

Característiques de l'ompliment

De fet, l'alta epicrisi, com la forma 027 / y, és una breu història clínica. Es publica després de l'alta de la institució. En realitat, per tant, el document s'anomena - alta. Reflecteix els resultats del tractament. Aquí cal dir que aquest document, en principi, és una espècie d'epicrisi en el sentit més ampli de la paraula. Aquest últim actua com a conclusió, un cert judici sobre les causes de la patologia, el procés i la naturalesa de la teràpia, els canvis en la condició del pacient, el resultat del tractament, etc.

Consultes

Aquests documents tenen els seus propis detalls. A partir d'altres articles, es diferencien en la directivitat i la comunicació directa directament amb els pacients. Aquest últim es deu al fet que es formalitzen amb la finalitat de transferència al pacient per a la seva presentació al lloc de la demanda. En la forma més extensa, l'ajuda és de tipus descriptiu. No obstant això, a la pràctica no hi ha tants. Normalment, les referències tenen un format reduït. Un dels exemples més sorprenents és l'epicrisi esmentada anteriorment. O ajuda al jardí d'infants o a l'escola.

Errors comuns d'emplenament

Entre les violacions més freqüents de la documentació a la institució es troben les següents:

• Absència de justificacions d'hospitalització, diagnòstic clínic i preliminar.
• Deficiències en la descripció de queixes, examen objectiu, anamnesis.
• Falta de motius per a qualsevol intervenció.
• Registre incorrecte de registres de medicaments prescrits.
• La manca de consciència del pacient i el seu consentiment voluntari per intervenir.
• Baixa epicrisi informativa, registres d'assessors, diaris.
• Absència d'indicacions dels resultats de les mesures terapèutiques.
• No s'inclou en el document del moment d'examen del pacient per part d'un metge o consultors, així com dades sobre la realització d'un procediment quirúrgic.
• La naturalesa formal de la informació, il·legibilitat i negligència de l'ompliment, cronologia trencada en la presentació d'informació. Absència de la signatura del metge assistent o del cap del departament.
• Absència de dades sobre l'observació dinàmica del pacient i l'epicrisi epizoòtica.

Cal assenyalar que molts documents descriptius, en particular, una epicrisi alta o una història mèdica directament, requereixen un esforç considerable per part d'un especialista. No obstant això, és impossible prescindir del procediment per omplir-los.

En conclusió

La legislació que regula el sistema sanitari s'està millorant constantment. Es tenen en compte les normes internacionals, s'adopten noves normes relatives a l'emplenament i conservació de documents comptables i de presentació de documents a les institucions. A nivell governamental, la tasca és proporcionar als empleats les eines més eficaces per recollir i resumir les dades. Al mateix temps, l'estat estableix un objectiu per facilitar el treball del metge, crear condicions sota les quals l'execució de documents rellevants no interfereixi amb la seva activitat principal, sinó que contribueixi a això. La gestió competent de registres mèdics té avui la importància més important de l'estat i la social.